■ 응급실기록, 입원기록 내에 흔히 쓰이는 약어 // 의료(2005).txt
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내과계열
C.C>1) (O: 3d 또는 2m 또는
1y)2)
P.I>3) Dx, Tx, opd visit, ER visit
PMHx> DM/Tbc/HTN(-/-/-) 또는 DM/Tb/HT(+/-/-)4)
FHx> n-c 또는 n-s5)
S/R 또는 ROS>6)
C/S/R(+/++/-)7) A/N/V/D/C(-/+/-/-/-)8)
P/Ex 또는 P/E>9)
G/A> chr. ill-looking, acute ill-looking,
cachexic, lethargic 등10)
Head & Neck 또는 HEENT>11)
normocephaly
not anemic, not icteric
PTH(-/-), PI(-)
chest>12)
CBS ^s ⓡ, RHB ^c ⓜ
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abdomen>13)
soft, flat
normoactive B.S
T/RT (-/-)
Back & Ext>14)
CVAT (-/-)
pitting(-) cyanosis(-)
tingling sensation (+)
1) 주된 호소(chief complaint)
2) 발생시기(onset): 3일(days), 2달(months), 1년(year) 전
cf) 발생시기가 두개인 경우 하나는 증상의 시작시점, 하나는 악화시점을 의미
ex) (O : 2y, 1m) → 2년 전부터 발생하여 1달 전부터 심해진 ○○을
호소하며 내원
3) 현병력(present illness)
...으로 진단(Dx, diagnosis)받고 ...로 치료(Tx,
treatment)받다가 외래 방문(opd visit) 또는 응급실 내원(ER visit)
4) 과거력(past medical history) 당뇨/결핵/고혈압 -는 병력이 없음,
+는 있음
5) 가족력(family history) n-c나 n-s는 특이소견이 없다는 의미
가족력이 있으면 관계(아버지, 어머니 등) 병명, 결과(사망, 치료받음 등) 기재함
cf) 심전도나 방사선 검사에서는 WNL(within normal limits)라
쓴다
6) 문진(systemic review 또는 review of system)
7) 기침/가래/콧물(호흡기계의 전형적인 문진사항), +는 증상이 있음, ++는 증상이 심합
8) 식욕부진/오심(메스꺼움)/구토/설사/변비(소화기계의 전형적인 문진사항)
9) 신체검진(physical examination)
10) 전신상태(general appearance) 만성병색, 급성병색, 약액질(사전 참조),
축 늘어짐
11) 두경부(head, ear, eye, nose and throat)
머리크기 정상
결막에 빈혈기 없음(not anemic conjunctiva)
공막에 황달기 없음(not icteric sclera)
편도선 비대(palatine tonsilar hypertrophy) 없음,
인두발적{pharyngeal injection, 목젖 뒤 인두(후두 뒤의 음식물의 통로)가 염증 등으로 빨갛게 된 것} 없음
12) 흉부
나음(호흡에 따른 잡음) 없는 깨끗한 호흡음(clear breath sound
without rale)
심잡음(심박동에 따른 잡음) 있고 규칙적인 심음(regular heart beat
with murmur)
cf) ^S는 without올, ^c는 with를 의미
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13) 복부 : 부드럽고, 팽만 없음, 장음(bowel sound) 정상
압통(tenderness, 누를 때 느끼는 등증)
반발압통(rebound tenderness, 손을 뗄 때 느끼는 통증)
14) 등 및 사지(back and extrimity)
늑골-척추간각(늑골-척추 사이, costovertebral angle)
압통(tenderness)
함요부종(陷凹浮腫, pitting edema) : 손으로 누르면 눌린 형태가 유지되는
부종
청색증(cyanosis)
저린감(tingling sensation)
● 신경과, 신경외과 등
N/Ex 또는 N/E>1)
M/s>2) alert, drowsy, stupor, semi-coma,
coma, GCS
L/R (++1++), Gag R.(+/+)3)
N/S4)
motor & sensory>5)
DTR>6)
KJ(++/++), AJ(+/++), Biceps(++/+++),
Triceps(++/++)
abn. reflex>7)
arbinsky (-/-) ankle clonus (-/-)
● 정형외과8)
SLR, ROM 또는 LROM, U/E, L/E, M/S/C, 척추표시(C1, T2, L3
등), HIVD, HNP, Fx
● 산부인과
CRL, FL, H/C, A/C, BPO, EBW 또는 BW, Cx9)
1) 신경학적 검진기록
2) 의식상태(mental status) : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수
최근에는 글라스고우 혼수계수(Glasgow coma scale)로 표시하는 것이
권장됨
E{eye opening, 개안(開眼) 반응} : 눈을 뜨지 않는 경우(1점)부터
자발적 개안(4점)
V(verbal response, 언어 반응) : 소리를 전혀 못 내는
경우(1점)부터 정상(5점)
M(motor response, 운동 반응) : 무운동(1점)부터 지시에 따른
운동(6점)
┌───────────────────────────────────────┐
1 2
3 4 5 6
────────────────────────────────────────
E 무반응 통증에 반응 소리에 반응 자발적
──┼───┼─────┼─────┼─────┼────────┼──────
V 무반응 신음소리 단어만가끔 약간 혼동 정상 반응
──┼───┼─────┼─────┼─────┼────────┼──────
M 무반응 통증자극에 통증자극에 통증자극을 눈 위쪽에 통증시 지시수행
팔꿈치 신전 팔꿈치 굴곡 회피함 손을 턱 이상 올림
└───────────────────────────────────────┘
ex) E3V2M4와 같은 방식으로 기재함
3) 뇌신경검사
대광반사(light reflex) : 빛을 보면 동공이 축소되는 반사, ++가 정상
구역반사(gag reflex) : 목젓 부위를 자극하면 구역질이 유발되는 반사
4) 경막자극징후 : 뇌막이 염증이나 출혈로 인하여 자극되었을 때 나타나는 증상
경부강직(neck stiffness, 목이 뻣뻣해지는 증상)이 대표적
5) 운동 및 감각
운동 : 사지의 근력을 측정하여 표시함
접두어 신경학적 이상
quadri- : 사지 모두 -paresis, paralysis : 불완전마비
para- : 양 하지 -plegia : 완전마비
hemi- : 한쪽 상하지
mono- : 사지 중 하나만
ex) rt. hemiparesis는 우측 불완전마비를 의미
근력(Medical Research Council의 분류) : 움직임이 없으면 0, 수축만
느껴지면 Ⅰ, 운동은 가능하나 중력을 이기지 못하면 Ⅱ, 중력에 대한한 움직임이 가능하면 Ⅲ, 중력 + 약간의 저항에도 움직임이 가능하면 Ⅳ,
정상은 Ⅴ
감각 : 마비된 영역을 지배하는 신경으로 표시함(ex : 제5경수 지배부위 이하)
paresthesia(통증 없이 느끼는 불편감), dysesthesia(통증이 동반되는 불편감), hypesthesia(감각둔마),
hyperesthesia(과민감각), hyperalgia(과민통증)
6) 심부 건 반사(depp tendon reflex) : ++가 정상, +는 감소, +++는
과민
슬반사(knee jerk), 족반사(ankle jerk), biceps(이두박근),
triceps(삼두박근)
7) 비정상반사(abnormal reflex) : -가 정상(신생아는 +가 정상)
바빈스키 반사 : 발바닥 바깥쪽을 긁을 때 발가락을 바깥으로 벌리는 반사
족간대 : 족관절을 강하게 배굴시키면 족관절이 덜덜 떨리는 증상
8) 하지 직거상 검사(straight leg raising test)
운동범위 또는 운동범위제한(limitation of range of motion)
상지(upper extrimity), 하지(lower extrimity)
운동/감각/순환(motor/sensory/circulation)
C(cervical, 경추), T(thoracic, 흉추), L(lumber,
요추), 제1경추, 제2흉추, 제3요추
HIVD, HNP: 추간판 탈출증(herniated intervertebral
disc 또는 nucleus pulposus)
추간판팽윤(protrusion) : 수핵을 둘러싼 섬유륜(輪)의 일부가 파열되지
않은 상태
추간판탈출(extrusion) : 섬유륜 전층(層)이 파열, 수핵이 추간판을
빠져나간 상태
Fx : 골절(fracture)
9) 태아 크기의측정지표들
정둔장(crown-rump length, CRL) : 머리부터 둔부까지의 길이
대퇴골 길이(femur length, FL), 두위/복위(head/abdominal
circumference, HC/AC)
두정골간경, 양두정경(biparietal diameter, BPD) : 양쪽 두정골
사이 길이(머리 직경)
예측체중(estimated birth weight) : BPD, FL, AC 등을
종합·추정하는 태아의 체중. 정상 체중에서는 비교적 정확, 비정상 체중에서는 정확성이 떨어져 진단가치 적음
Cx : cervix(자궁경부), 그 외에 암(cancer),
합병증(complication)으로도 쓰인다.
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